孩子们可能很难折射。根据孩子的意愿或能力，实践者可能会发现自己在努力获得任何有意义的主观或客观的折射结果。SK与近视概况社区分享了这个案例，探讨了儿童的屈光挑战。这不是近视的情况，但随着更多的近视管理来一般的儿科管理，因此，这些病例。你会给这样的孩子开什么药?
在给儿童开处方时，有一份临床考虑的心理检查表是很有用的。
1.有弱视的风险吗？
根据自折射结果，患儿双眼有明显散光。根据Donahue等人的研究，>年龄48个月的弱视儿童的屈光不正为>1.5 D散光、>1.5 D屈光差和>3.5 D远视。1在这种特殊情况下，如果屈光不正，这个孩子有可能双眼弱视，尤其是右眼。
2.哪种折射技术是最好的?
讨论的第一个重要因素是折射技术。本例中的儿童年龄为5岁，被描述为“对主观屈光无反应”。对于这个年龄段的儿童，推荐的屈光技术是视网膜检查，正如澳大利亚验光协会和美国验光协会在各自的儿科眼科护理指南中所描述的那样。验光澳大利亚建议从出生到7岁的儿童首选视网膜镜检查。的美国眼科协会建议视网膜检影是首选技术，自动折射最好作为其他屈光技术的起点。如果自动折射是唯一可用的技术，研究表明其准确性随着睫状肌麻痹而提高，2和本案一样。阅读更多关于何时使用睫状体麻痹在儿童屈光，阅读我们的博客如何为儿童实现精确的折射。让我们来探讨一下关于折射技术的讨论。
Autorefractor与视网膜检影法
如上所述，许多评论者同意专业组织的指导方针，即干性或睫状体麻痹性视网膜镜检查结果将影响处方的决定。评论认为，自折射镜可以方便地确定圆柱体的轴线，但由于自折射镜的精确度较低，对于球面或圆柱体的度数需要通过视网膜镜来改进。
自动折射镜有多精确?
- Choong和Wesemann表明，自折射镜在睫状体麻痹情况下的结果是准确的，而在非睫状体麻痹情况下的结果是过度的。3,4(自动折射镜使用:RETINOMAX K PLUS, CANON RF10, GRAND SEIKO WR5100K, RETINOMAX)
- 哈希米发现，与睫状体麻痹视网膜镜检查相比，自屈光镜倾向于过度过度的远视和过度过度的近视。然而，这两种方法都得到了证实，并宣布其差异在临床上不显著。5
- Guha等人进行的一项研究显示，在睫肌麻痹的情况下，印度6岁以上儿童的自折射和视网膜镜检查结果相似。但是，他们包括了一个警告:患有混合散光的儿童或6岁以下儿童的自折射结果应该通过视网膜镜检查来确认。6(自动折射镜使用:TOPCON KR-8900)
- Prakabaran等人比较了手持式自动折射仪、台式自动折射仪和视网膜镜检查的结果。台式自动折射仪的结果与视网膜镜相似，而手持自动折射仪的结果与台式自动折射仪和视网膜镜略有不同。7（台式自动折射仪：佳能FK-1，手持式自动折射仪：RETINOMAX）
这些研究表明，当使用睫状肌麻痹时，自动折射几乎与检影一样准确，但不太可能替代6岁以下儿童或高屈光不正儿童的检影。
美国验光协会关于儿童眼睛和视力检查的临床实践指南(第23章)指出“自折射可以作为主观折射的起点，但不能作为它的替代品;然而，在确定非睫状体麻痹性屈光起点时，由经验丰富的临床医生进行的视网膜镜检查比自动屈光检查更准确。”这是对学龄儿童的建议，从6岁到18岁不等。在临床实践中，应用视网膜镜检查确定屈光不正较为理想。非睫状体麻痹性视网膜镜也可以给你双目视觉洞察力，如近视距视网膜镜调节的近滞后。
3.完全矫正还是部分矫正?
全队更正
有一群从业者出于以下几个原因支持完全矫正：
- 这样对孩子的适应能力和视力都有好处，可以避免弱视
- 孩子们可以很容易地适应高柱面校正，所以不需要从部分脚本开始。
团队部分校正
另一方面，大多数评论者倾向于对远视和散光进行稍微减少的矫正。在评论中最常提到的是球体或圆柱体的0.50D减少。有提到减少处方，这样可以保持最小混乱的循环(即每0.50DC变化减少0.25DS)。
评论者对部分球形矫正的关注是，它可能会对儿童的适应能力产生不利影响，而对圆柱形矫正的关注是，它可能会让弱视变得更加嵌入。部分矫正的主要原因是更容易适应，完全睫状体麻痹的处方可能会模糊远处的视力。苏珊·考特的论文表明，验光师在决定给儿童远视开多少处方时，通常会考虑儿童的视觉功能，包括适应、收敛、立体视和近视功能。8
文献上说:
- 为患有内斜视的远视患者提供完全的睫状肌麻痹矫正。如果内斜视不存在，可以规定轻微的矫正不足。9 - 12矫正不足的目的是允许一些调整。9这孩子视力不需要完全矫正10而欠纠正可作为正视化的刺激。11,12
- 像散校正不需要欠校正。9、10儿童能适应高缸功率校正。9第一次矫正，可给予轻度矫正不足，以适应。10
- Harvey等研究表明，3-5岁散光儿童经过4个月的眼镜矫正后，最佳矫正视力从20/51(6/15)提高到20/40(6/12)。近视/混合散光组和远视散光组均有相似的改善。散光矫正至少2DC给予3至<4岁的完全矫正，4岁及以上的儿童至少1.50DC。13
- Roch-Levecq等发现，学龄前儿童在矫正眼镜6个月后，视觉运动整合相关评分逐渐改善。14屈光不正矫正采用睫状体麻痹法3 ~ 5岁儿童双侧远视≥4 D，散光3岁≤-2 D, 4、5岁≤-1.50 D≥-1时，正视视≤2d他两眼都红了。
总之，对远视和散光给予轻度矫正不足是一个可接受的策略。然而，如果患者有内斜视，根据睫状体麻痹的结果，开完全远视矫正处方是重要的;或者，如果适应是一个重要的问题，从最初的减少处方开始，逐步增加到完整的处方。要了解更多关于儿童(6岁以下)的处方门槛，请阅读我们的博客如何管理非常年轻的近视眼。
4.什么时候跟进
正如在原来的帖子中提到的，据报道，孩子的双眼最佳矫正视力仅为0.6 Decimal，略低于20/32或6/9.5。因此，需要密切跟踪以监测改善和管理任何紧急弱视。在跟进过程中，我们需要评估:
- 视力-监测弱视
- 双眼视觉状态-排除任何影响视力提高的斜视，特别是在这种情况下，如果部分矫正，任何内斜视/高度内斜视
- 角膜测量/地形测量(如果可能，由于年龄)-监测角膜与屈光散光的比较。
带回家的消息:
- 在测量儿科屈光度时，我们可以使用客观的测量方法，如视网膜镜检查和自动屈光度结果，用于无法进行主观测量的患者。然而，研究和共识表明，检影术是更好的技术。
- 大多数同事都同意，对远视甚至散光的矫正都会稍微少矫正0.50D左右。通常情况下，我们不会在正确的近视眼下，尽管6岁以下近视儿童的处方指南表明这可能适用于4岁之前的近视，但最好在4岁之后完全矫正。
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参考:
- Donahue SP、Arthur B、Neely DE、Arnold RW、Silbert D、Ruben JB、AAPOS视力筛查委员会。学前视力自动筛查指南：10年循证更新。美国儿科眼科和斜视协会杂志。2013年2月1日；17(1):4-8.(链接)
- Sankaridurg, P.等。非睫状体麻痹和睫状体麻痹自折射儿童屈光不正资料分类的比较。眼科学报95,e633-e640, doi:10.1111/aos.13569(2017)．(链接)
- 陈安平。小学生自屈光和主观屈光的比较研究。美国眼科杂志。2006年7月1日,142(1):68 - 74。(链接)
- Wesemann W，Dick B.手持式自动折射仪的精度和调节能力。白内障与屈光手术杂志。2000年1月1日；26(1):62-70.(链接)
- 关键词:睫状体麻痹，视网膜镜，自折射，远视高估英国眼科杂志。2018年12月1日;102(12):1717-22。(链接)
- Guha S，Shah S，Shah K，Hurakadli P，Majee D，Gandhi S.印度儿童睫状肌麻痹性自折射和视网膜检查的比较。临床和实验验光。2017年1月；100(1):73-8.(链接)
- Prabakaran S, Dirani M, Chia A, Gazzard G, Fan Q, Leo SW, Ling Y, Au eeng KG, Wong TY, Saw SM。学龄前儿童睫状体麻痹性屈光:手持自动屈光镜、台式自动屈光镜和视网膜镜的比较。中华眼科杂志。2009年7月;29(4):422-6。(链接)
- 销SA。儿童远视的处理:儿科验光师的观点。光学与视觉科学。2007年2月1日;84(2):103-9。(链接)
- 儿童眼镜处方的特别注意事项。中国眼科杂志。2013年9月1日;1(3):169。(链接)
- Leat SJ。开还是不开？婴幼儿眼镜处方指南。临床和实验验光。2011年11月；94(6):514-27.(链接)
- 我们如何处理一个孩子的奇观?印度眼科杂志。66年5月,2018(5):651。(链接)
- Wutthiphan S.儿童光学矫正处方指南。泰国医学协会。2005年11月；88（补充9）：S163-9。(链接)
- Harvey EM, Dobson V, Miller JM, Sherrill DL。3- 5岁儿童散光相关性弱视的治疗。视觉研究。2004年6月1;44(14):1623 - 34。(链接)
- Roch-Levecq AC Brody BL Thomas RG Brown SI6个月随访时屈光不正、学龄前儿童认知能力及眼镜矫正的效果。眼科与视觉科学。2008年5月14日;49(13):1427。(链接)
