确保准确的折射是近视管理的最佳实践的标志。然而，儿童屈光会带来特殊的挑战。当你的小病人不太愿意或不能参加他们的眼科检查时，你如何确保对他们和你的管理计划有最好的结果?哪种技术最准确，什么时候需要睫状肌麻痹?这里有一些关于如何达到准确的儿童折射的提示。这一信息适用于检查所有年龄段的儿童，尤其是学龄前儿童或入学前几年的儿童，在这些儿童中，遵守和参与测试可能更具挑战性。
测量视力
当字母或数字对你的年轻患者来说仍然是一个学习上的挑战时，LEA符号视觉测试是专门设计来帮助你的。它有按比例分隔的项目，以达到适当的视觉拥挤，就像字母图表，线大小从6/38到6/2.4。它可以安装在墙上，手持或使用照明橱柜。1有方形、苹果型(有些人称之为“爱心型”)、房子型和圆形光刻。在开始之前，你要对这些符号的名称达成一致，你可以拿着一张卡片，指着害羞或不会说话的孩子来识别这些符号。在儿科人群中调查视力测试的敏感性和特异性的研究发现，Lea符号产生的特异性为79%，敏感性为100%。276%的3岁儿童和90%的4岁以上儿童都能阅读。建议使用眼罩，并指导孩子在选择选项之前先看图表。3.
LEA符号视力测试的例子，与Landolt C对应相同的视力。来自Becker等人2002年。1
“翻滚的E”是另一种非语言敏锐度测试的选择，在这种测试中，考官会问E指向哪个方向，而患者会指出尖头的方向。在8-9岁的时候，大多数神经正常的孩子都能看懂视力表。应该使用Snellen图表，用拥挤条或多行显示。2、4
卡迪夫视力测试(CAT)是一种有趣的方法，可以测试那些不喜欢指着图片的非语言儿童的视力。这些图片(鸭子、房子、汽车)要么印在卡片的顶部，要么印在卡片的底部。考官把卡片给孩子看，然后问:“形状在哪里?”仔细观察时，病人的眼睛可能会向上或向下摆动，表示他们能看到这个形状。然而，一些研究表明，卡迪夫卡片可能高估了视觉敏锐度，因此，如果可能的话，尽量使用Snellen或Lea符号来进行更多的比较测量。5
视光澳大利亚的儿科眼科护理参考指南根据儿童的年龄，包括对合适的视力和屈光技术的建议。下面是《指南》的摘录。
这是邓小平同志会见澳大利亚的儿童眼科护理参考指南，表1，它概述了不同年龄类别的全面视力和眼睛健康检查的潜在组成部分。澳大利亚视光机构建议，“每次会诊都要根据每个孩子的需要量身定制。”需要考虑的因素包括他们理解和进行检测的能力，以及基于症状和表现的临床需要。”请注意，这提供了一个潜在的合适的检查技术列表——并不是所有的技术都可能需要单个儿童，这取决于他们的个别临床表现。
睫状肌麻痹剂折射
世界卫生组织在报告中写道近视和高度近视的影响建议使用睫状肌麻痹屈光术诊断近视，并在有需要的地方正确开处方。6睫状肌麻痹屈光在治疗前和确认处方变化时被推荐，特别是在年龄较小的儿童中，在某些情况下被视为金标准。这绝对是研究报告近视控制治疗屈光不正结果的黄金标准。7
近视治疗需要睫状肌麻痹吗?
的国际近视学会(IMI)临床管理指南8对近视儿童的每次检查不需要睫状肌麻痹屈光。摘自“近视控制基线检查要点”第4节:
屈光:非睫状肌麻痹和/或睫状肌麻痹屈光。《近视的定义和分类报告》定义“当眼部调节放松时，通过折射来定义近视”。这些定义避免了对客观屈光的要求，从而独立于技术，但通过引用调节放松，既符合睫状体麻痹治疗，也符合标准的临床主观技术。”如果使用，睫状肌麻痹屈光术的推荐剂量是每隔5分钟注射两滴1%的托品酰胺或环戊酸酯。第一滴血滴注后30 - 45分钟应行睫状肌麻痹屈光。有关近视控制研究中使用的特殊屈光技术的更多信息，请参阅IMI -临床近视控制试验和仪器仪表报告。
应该使用哪种睫状肌麻痹剂?
国际近视学会(IMI)临床近视试验和仪器仪表报告7综述了睫状肌麻痹的治疗方案，指出“1%环戊酸酯或1%托品酰胺都可以使用…平均一滴1%的托品酰胺比一滴1%的环戊酸盐产生0.14D的近视屈光不正。被认为和同事在一项前瞻性研究中，研究人员也发现了这一特征(0.20 + 0.30 D)。”这些例子都使用了自动折射。
上述报告还指出，“已在多个临床试验中使用的推荐方案是，两滴1%的托品酰胺，间隔5分钟，在第一滴托品酰胺滴注30分钟后开始进行主要结果测量(屈光度)。”考虑到环戊酸酯相对于1%托品酰胺的长期睫状肌麻痹和散瞳作用，以及环戊酸酯对近视儿童睫状肌麻痹的最小额外增益，在光学治疗研究中推荐使用1%托品酰胺。”
对六项研究的荟萃分析通过对环戊酸盐和托品酰胺的比较发现，托品酰胺的屈光度平均比环戊酸盐多0.175D。这种差异总体上没有统计学意义，但当考虑到儿童、远视患者的屈光，或使用视网膜镜与自体屈光机相比时，这种差异是显著的。在这些病例中，睫状肌麻痹药物之间的屈光差小于0.25D。
作为一名眼科护理医生，你会知道什么时候睫状肌麻痹是必要的，特别是对你的实践范围和个别孩子的表现。然而，对于睫状肌麻痹在儿科治疗中何时是至关重要的，人们有共识。
什么时候需要睫状肌麻痹?
美国验光协会儿科眼科和视力检查的临床实践指南包括一份关于屈光的共识声明(pg 23 -重点补充)，声明“睫状肌麻痹性视网膜镜检查是首选学龄儿童第一次评估程序。它是必要的量化存在斜视、弱视和屈光参差等视觉条件下的显著屈光不正。”
底线是任何可能导致弱视的情况——无论是复杂屈光还是斜视——都值得进行睫状肌瘫痪屈光。
如何在不造成睫状肌麻痹的情况下准确屈光?
正如IMI临床管理指南所引用的，8如所示，睫状肌麻痹屈光是一个重要的工具。上面的摘录中有两点需要强调。
- “显示”这并不意味着你必须接受睫状肌麻痹来治疗近视——它可能在你的国家没有，可能不适合那个孩子，或者可能不需要，如果眼部调节放松。
- “当眼部调节放松时”指的是在屈光不正评估时使用其他临床技术，如对侧雾化，以防止模糊188体育注册网址驱动的调节反应影响结果。
对儿童进行睫状肌麻痹和非睫状肌麻痹的视网膜镜检查，当对侧眼雾化+6.00D时，可产生比较结果(平均高0.30D +睫状肌麻痹)。9
静态视网膜镜的常规雾化值通常在+2.00D左右。雾化太多了吗?一项成人视网膜镜检查的研究测试了对侧眼在从0到6D的一维范围内的雾化，发现在5D范围内，平均屈光状态没有显著变化。然而，在起雾6D时，近视的平均偏移量为0.13D，部分受试者的近视偏移量高达0.60D。作者的结论是，“医生只需要确保未经测试的眼睛确实是雾蒙蒙的。”雾的大小对最终结果的影响很小。”10
睫状体麻痹屈光的一个关键限制是，由于人工放松调节，它不允许有代表性的评估双目视觉功能与新的矫正。在这种情况下，带雾化的非睫状肌麻痹性视网膜镜检查是较好的技术。
视网膜检影法是最好的
视网膜镜检查是检测儿童屈光不正的最佳筛查工具，11尤其是7岁以下的孩子。我们对视网膜镜检查的看法已经不是什么秘密了——凯特在“近视眼简介”上写了一篇完整的文章献给我的视网膜镜！对于儿科实践，毫无疑问，它是一种有效和准确的处方工具，并且可以很容易地使用一个试验框架和/或超过当前的修正。
如上所述,如果睫状肌麻痹不可用或没有必要为你的年轻的近视患者,non-cycloplegic视网膜检影法与成雾的理想折射技术因为它允许评估折射和双目视觉响应新的校正,没有人为的情况不够住宿系统。
由称职的验光师或眼科医生进行的视网膜镜检查是检测屈光和弱视风险的最佳筛查工具，并已被证明是准确的。11、12
美国验光协会儿科眼科和视力检查的临床实践指南包括一份关于屈光的共识声明(pg 23 -重点补充)，声明视网膜镜检查是学龄儿童的首选技术。它指出，成人的主观屈光技术可以用于学龄儿童，但自动屈光最好用作其他屈光技术的起点。
视光澳大利亚的儿科眼科护理参考指南列出了视网膜镜检查作为从出生到7岁以下儿童的主要屈光技术，并包括视网膜镜检查作为建议的7-14岁儿童屈光技术的一部分，以及主观屈光。它不包括对儿童屈光的自折射的推荐。
Autorefraction
美国眼科学会(American Academy of Ophthalmology)最近汇编了一份关于自折射证据水平的报告。他们发现:
自折射的平均误差率为+/- 0.50D，但方差可以从-3.55 d错误结果到+3.65D;这是一个重要的问题。
该综述指出，其他研究发现，近视往往被高估，远视与自身屈光低估。13然而，有趣的是，研究回顾发现，儿童从3个月大就可以成功地参与自动屈光，桌面和手持自动屈光设备也有类似的结果。14虽然这是一个有用的工具作为一个起点，特别是对于更复杂的屈光，但自动屈光并不能在可能的情况下取代视网膜镜或主观屈光。
自行屈光似乎在睫状肌麻痹的准确性上有所提高，显示出较少的近视高估和更准确的检测高度远视。在年幼的孩子中，这种差异可以达到整个屈光度;建议您可以考虑睫状肌麻痹性屈光，如果您将自动屈光纳入您的检查结果。15
美国验光协会儿科眼科和视力检查的临床实践指南(第23页)指出“自折射可以作为主观折射的起点，但不能代替主观折射;然而，由有经验的临床医生进行的视网膜镜检查，在确定非睫状肌麻痹屈光的起点时，比自动屈光检查更准确。”
避免amblyogenic情况
在制定儿科处方时，近视的关键考虑因素包括避免矫正不足，16以及解决弱视的危险因素，如散光或屈光参差。已经证实，五岁以下儿童的全光学矫正可以减少成年弱视的数量。17
耐心会有回报的
视力检查对小孩儿来说是一项挑战，我不能否认我被人哭过，被人踢过，还被一些严重的蹒跚学步的孩子打过臭眼。我还在桌子底下做过多次视网膜检查，有一次还被误认为是可怕的理发师——当我们确定我不打算给他剪头发时，他过得很愉快。反复的安慰、适应能力、让兄弟姐妹或父母帮助固定视力、发放贴纸，有时还有第二次预约，这些都有助于获得准确的儿科屈光。
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参考文献
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