论文标题:近视控制中的功效
作者：Noel A. Brennan（1），Youssef M. Toubouti（1），徐成（1），Mark A. Bullimore（2）
- 强生公司，7500 Centurion Pkwy，佛罗里达州杰克逊维尔32256，美国
- 美国休士顿大学
日期:2020年11月
参考：视网膜和眼睛研究进展。2020.[开放查阅文件链接]
总结
过去十年发布的近视近视控制研究的数量是指数升高。但是，尽管对治疗方式的疗效感兴趣，但没有通过了报告疗效的标准化方法。1.研究以各种形式报告疗效结果;折射偏移(D)，轴长(mm)，或两者兼有。报告的不一致性阻碍了对治疗方式疗效的直接比较，并使眼科医生有信心地向患者推荐最有效的干预措施的能力复杂化。
本文探讨了近视控制效果报告的理论基础以及此类调查的后遗症。作者提出了一种报告疗效的替代方法；轴向延长的累积绝对减少（CARE），这传达了接受特定治疗的儿童可能期望的益处，与年龄、进展率、屈光不正和规定时间段内的种族无关。1.作者为眼科医生提供了工具，以考虑和谨慎的方式对近视控制治疗进行疗效评估。
主要发现
该论文报告了许多结论，其中许多结论对眼科医生有临床意义。(7)本研究的主要解释将在下面单独讨论。
1.轴向伸长率是评估近视进展的首选方法。
临床相关性：虽然所有从事近视控制的从业者都可以使用光学生物测量设备是理想的，但缺乏使用权不应妨碍或阻止从事近视控制的从业者
- 没有眼科生物测量的从业者应努力完成睫状体麻痹伴自动折射每年至少监测一次病人。自动折射是有利的，因为它避免了检验者的偏见，比主观折射更可重复。2.
- 眼科护理从业者应始终意识到主观屈光测量的局限性。未使用睫状肌麻痹时，屈光结果的变异性高50%。1.
限制和进一步研究：由于越来越多地报道了在评估近视进展时眼部生物法的优越性，应向调查引导，以产生具有此类能力的廉价设备。1.这一发展将促进此类设备的广泛采用和实施。
2.没有足够的证据表明进展更快（或更年轻的近视患者）的治疗效果更好。
临床相关性：数据表明，干预提供的治疗效果，平均而言，在进展、年龄和屈光不正的绝对值方面是可比的
- 眼科医生应仍然意识到近视进展的减少，可以现实地预期
- 早发性近视的疗效预测通常大大低于百分比计算，如BHVI近视计算器。1.这是由于随着时间的推移，年度治疗效果大小的减少和在整个进展范围内绝对治疗效果的均匀性。
- 看凯特的报告IMC 2019有关为什么在解释近视计算器的结果时需要谨慎的更多信息
进一步的研究:需要进一步研究来建立预测标志物，以确定最有可能以快速率和治疗方案进展的患者，这些患者将使它们受益最大。
3.通过近视控制治疗减少轴向伸长的初始速度是不持久的。
临床相关性：治疗的绝对疗效和疗效百分比均随时间的延长而降低
- 不能假设从有限期临床研究中获得的结果可以应用于更长的治疗时间。推断前6-12个月观察到的治疗效果以估计治疗可能的进一步益处是不合适的。3.
- 尽管在治疗的第一年疗效明显不同，但减缓进展的干预措施在治疗的第二年和第三年提供了明显相似的治疗效果
- 眼科医生应预测最大的治疗效果可能在治疗的第一年观察到
限制和进一步研究：需要进一步的研究来描述治疗与时间关系的确切性质，并确定这种现象背后的机制。这篇文章的作者怀疑，由于一些患者的眼睛出现了明显的“萎缩期”，治疗效果在第一年是最大的，这一阶段最终会过去，随后是降低治疗效果的恒定比例增长率。下面将进一步讨论这一理论。
4.目前关于近视治疗效果的报告方式存在误导性，必须建立一种优越的、基于证据的评估近视治疗效果的方法。
临床相关性：使用进展百分比减少作为描述治疗效果的指标可能会产生误导
在比较不同治疗方案的临床回顾中，最常见的疗效报告是进展的相对减少，以百分比表示。该报告基于的假设是，相对治疗效果适用于整个进展范围(即快速与缓慢进展)，并在整个治疗过程中保持一致(即第一年与第三年的效果相同)。然而，这些假设都没有得到证实，有关治疗效果的报道也经常受到批评。4.作者提供了一种强大而强大的论点，使读者能够报告百分比效能的陷阱。
- 为了提供一个例子，作者观察到，以百分比表示的治疗表明，在一段时间内，近视进展可以达到1-1.5mm(约3-4D)的减少。然而，治疗效果在整个进展范围的一致性和治疗效果随时间的降低表明，只有足够的证据表明长期平均疗效小于0.5mm(约1D)。
- 此外，对Cheng等人(2016)的数据进行的重新分析显示了对百分比疗效的疑虑，因为它表明，在相同的干预下，8岁儿童在治疗12个月时可预期进展减少20%，而11岁儿童在6个月时可获得75%的好处。这一分析对眼科保健从业者是有帮助的，因为它明确地强调了使用百分比功效的问题，在解释这些结果时需要谨慎。
- 应该指出的是，并非所有研究都报告了减少百分比作为其疗效标记。最近的Cochrane评论5.报告显示轴向伸长率(置信区间)随时间变化而降低。例如，当报告一项3年随机对照试验的结果时，作者报告了从基线到第一年、从基线到第二年、从基线到第三年轴向伸长的平均差异。这解决了作者对报告的关注。
针对对进展中减少百分比的误导性使用，本文作者建议C累积的A.绝对的R轴向喷射E漫展（护理）作为首选的疗效指标。它是经验性确定的，描述了独立于患者年龄的效应大小，并结合了随着时间的推移疗效的降低
作者决定了许多研究的护理价值，并建立了迄今为止报告的最高护理时间为0.44mm（相当于约1d），通过矫正器学实现。6.虽然这一结果可能看起来不大，但无论种族或近视程度如何，近视眼的减少应能将近视黄斑变性的风险降低40%。7.
局限性及未来研究方向:可以观察到护理的两个局限性。
- 它不是独立于时间的，因此必须参照时间尺度来表示
- 在护理报告中，重要的是，作者没有在平均值（无置信区间）周围包括测量变异性。这有两个重要原因。首先，读者无法确定报告的结果是否具有统计学意义。其次，无法获得精确的量规
未来的研究应该集中在建立一个模型，可以根据短期数据预测未来的疗效。
5.目前对近视的控制还没有明显的优越的治疗方法。虽然不同的治疗方法在第一年显示出不同的疗效，但在这之后，它们只显示出很小的差异。
- 然而，有些治疗方法(PAL 's, 0.01%阿托品和软性多焦点隐形眼镜，优先考虑清晰的视力)可能提供较差的治疗效果
- 眼科医生应根据众多考虑因素选择治疗，包括他们的技能集，父母和儿童的偏好，儿童能力适应治疗，产品和监管考虑的能力
6.应假设反弹，直至另行证明，对近视控制治疗的整体活力构成威胁。
- 已在阿托品和某种程度上观察到反弹，并在某种程度上是经科哲学，并应以所有治疗假定，直至证明
- 眼科医生和研究人员应该考虑是否继续治疗十几岁或更长时间可以减少反弹效应。
7.建议所有年轻的近视患者(12岁以下)接受治疗。
临床意义：眼科护理从业者在实施近视控制治疗时不应犹豫不决。应采用最有效的治疗方法，并结合早期和长期的行为改变。
- 治疗的决定应基于发病年龄（或给定年龄的折射），而不是过去的进展。可以考虑种族和父母近视
- 预先轴向伸长是预测未来进展的一种较好的方法
全部故事
意图
对近视控制中的疗效概念进行彻底审查和分析，使用科学文献中的累积信息以及作者自己的研究。作者旨在建立一种基于证据的方法，以评估干预措施对近视近代进展缓慢的疗效，并探索所产生的影响。
研究设计
本文使用了两个关键信息来源。首先，对作者临床研究的数据进行再分析。其次，一组描述近视控制临床试验的关键论文。纳入标准包括一种治疗方式，该治疗方式具有证明的疗效、统计显著性和随访期间任何时间点轴向长度延长减少0.1mm的效应大小。包括蒙面和非蒙面研究。值得注意的是，由于在降低轴向长度伸长方面缺乏有效性，因此0.01%阿托品的研究均未达到纳入本分析的阈值。
结果和结果
轴向伸长是评估近视进展的首选方法
传统上，屈光不正测量被用于监测近视进展。然而，眼部生物计量学的广泛应用可能对这一领域构成挑战。本节讨论了使用轴向伸长和屈光误差变化作为主要终点的优点和缺点。
为了建立明确优选近视的存在，屈光误差（优选用Cycloplegic Autorefraction测量）。但是，一旦近视是检测到要求是班长由于许多原因，轴向长度的测量逐渐成为一种优越的方法。
首先，抑制轴向伸长被认为是降低近视相关病理风险的主要手段。8.其次，作者报告说，眼部生物测量是准确评估角膜塑形术和阿托品治疗进展的唯一方法。角膜塑形术和阿托品治疗都会引起眼睛折射成分的变化，这使得屈光不正的变化对确定治疗效果无效。最后，作者通过自动折射和眼部生物测量评估了屈光不正测量的重复性。结果表明，眼部生物测定显示出优越的灵敏度，重复性是睫状肌麻痹性自折射的3倍。
评估轴向长度绝对和相对测量的完整性
作者实施了4个策略，以研究轴向绝对和相对措施的优缺点。
首先，对之前发表的一项研究进展的标准分布进行调查(Cheng et al, 2016)。9目的是研究近视控制表达的有效性作为百分比。作者的结论是，关于相对（百分比）功效的报告是误导性，并且仅适用于进展谱中的特定样本群体。
其次，对已发表的对侧眼睛研究结果进行再分析。对近视控制治疗眼的进展与未治疗对侧眼的进展比例固定的假设进行了检验。作者将Deming回归应用于一项临床试验，其中近视控制干预是单眼应用的10验证在整个进展范围内观察到治疗效果提高的假设。作者报告了一个阴性结果（无统计学意义），因此不能拒绝无效假设。然而，作者指出，在整个进展范围内，明显的治疗效果存在很大差异。
第三，使用Cheng et al, 2016的研究数据分析年龄对治疗效果的影响9进行了。作者报道，随着年龄的增长，治疗效果更大，而不是更小，这一趋势并不显著。
最后，进行了与总体试验数据的标准偏差的元分析，以测试频率分布与相对处理效果的概念一致的假设。结果表明了平均值差异，但标准偏差没有显着差异。
治疗疗效
本文的这一部分旨在研究治疗效果随时间的变化。采用带随机截距和斜率的加权逆方差线性混合模型进行元回归，以模拟治疗组和未治疗组随时间的轴向伸长差异。结果显示最初的疗效“爆发”，预计4年治疗疗效的31-40%发生在前6个月，46-54%发生在第一年。作者得出结论，绝对疗效和百分比疗效均随时间而降低。解释这一现象的理论建议集中在眼睛的初始收缩阶段，这一阶段可以一次性提高疗效。一旦收缩阶段结束，与未经治疗的眼睛相比，接受治疗的眼睛会出现一个恒定的比例增长率。作者建议第二年和第三年的治疗效果百分比可能是恒定的。作者承认，目前没有足够的可用数据来检验这一假设，并且进一步的研究表明了治疗与时间关系的确切性质。
护理建议（轴向伸长的累积绝对减少）
护理是一个经验确定的，基于证据的近视控制效应。它传达了接受指定治疗的儿童可能期望在规定的时间段内独立于年龄，进展率，屈光误差和种族的益处。开发了护理，以克服与报告疗效相关的弱点，因为轴向长度的百分比降低。作者报告作为疗效的改善结果衡量;但是，它依赖于时间，并要求报告95％的置信区间以确定结果的统计显着性和精度。
弹回
本节对涉及阿托品、角膜塑形术、SMCL和眼镜的反弹研究报告进行了分析。作者得出结论，数据不足以进行概括；然而，在阿托品研究中观察到反弹。作为一项一般原则，不应排除反弹的可能性，在获得与此相反的治疗特定证据之前，应假定反弹。
夸大成功的幻想
在本节中，作者利用蒙特卡罗模拟来调查对近视控制治疗效果的潜在错误解释。结论是，当使用过去“测量”的屈光进展作为治疗的基础时，可能会出现严重的治疗效果高估。其次，对Cheng等人(2016)的数据进行分析9, 201911)证明用以前的数据预测进展是不可行的。只有在第一年测量的级数大于1D时，第二年的平均级数才有显著增加。作者得出的结论是，屈光度的测量误差、只治疗“测量的”快速进展和回归平均值的样本偏差造成了夸大疗效的错觉。
局限性及未来研究
- 该分析不包括使用的搜索标准或每个单独的元分析的研究流程图。因此，读者无法评估被排除在分析之外的论文的数量。
- 这是一项由行业赞助的审查，提出的建议通常是Cochrane审查等工作的结果
- 它提出护理是报告近视控制治疗效果的一种优越方法。然而，由于作者没有报告护理的置信区间，因此保留了有价值的信息
结论
本文的目的是对近视控制的疗效概念进行全面的回顾和分析。结果是非常发人深省的，并有许多临床意义的眼科保健从业人员。本文介绍了一种新的评估近视控制疗效的方法，CARE，这是作者为防止将来使用其他误导疗效报告方式的光荣尝试。CARE与以往高质量论文中使用的疗效报告类似，包括Cochrane综述。然而，为了实现和准确解释，CARE必须伴随着可变性的度量和时间尺度的参考。然后，CARE可以被用来充分告知眼科保健从业者，并最终告知患者各种近视控制治疗的疗效。
摘要
人们对减缓儿童和青少年近视进展的干预措施的兴趣正在迅速扩大，目的是在今后的生活中降低近视相关并发症的风险。尽管许多出版物致力于这个话题，但很少有人关注近视控制的“功效”及其应用。治疗效果有多种表达方式，使得个别患者很难比较治疗方法和预后。现有的疗效数据一般限于2 - 3年，长期治疗效果不确定。从循证的角度来看，疗效预测应该是保守的，不能超出已经建立的经验。利用这一原则，回顾文献，回顾我们自己的临床研究数据，评估已证实的近视控制治疗，并考虑到现有数据的局限性和背景，我们得出以下重要的解释:(i)轴向伸长是评估近视进展的首选终点;(ii)没有足够的证据表明进展更快或更年轻的近视患者从治疗中获得更大的益处;(iii)通过近视控制治疗减少轴向伸长的初始速度没有持续;(iv)因此，使用进展的百分比减少作为描述治疗效果的指标可能会非常误导人，(v)轴向伸长的累积绝对减少(CARE)成为首选的疗效指标;(vi)现有近视控制治疗测量的最大CARE值为0.44 mm(约相当于1 D); (vii) there is no apparent superior method of treatment, although commonly prescribed therapies such as 0.01% atropine and progressive addition spectacles lenses have not consistently provided clinically important effects; (viii) while different treatments have shown divergent efficacy in the first year, they have shown only small differences after this; (ix) rebound should be assumed until proven otherwise; (x) an illusion of inflated efficacy is created by measurement error in refraction, sample bias in only treating ‘measured’ fast progressors and regression to the mean; (xi) decision to treat should be based on age of onset (or refraction at a given age), not past progression; (xii) the decreased risk of complications later in life provided by even modest reductions in progression suggest treatment is advised for all young myopes and, because of limitations of available interventions, should be aggressive.
关于克莱尔
克莱尔·马赫(Clare Maher)是澳大利亚悉尼的一名临床验光师，也是一名二年级的医学博士，对研究分析和科学写作有着浓厚的兴趣。
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