如何评估近视治疗治疗的疗效

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研究论文 关键论文

文件标题：近视控制疗效观察

作者:Noel A. Brennan (1)， Youssef M. Toubouti (1)， Xu Cheng (1)， Mark A. Bullimore (2)

  1. Johnson和Johnson Vision，7500 centurion Pkwy，杰克逊维尔，FL，32256，USA
  2. 美国休斯顿大学

日期：2020年11月

参考:视网膜与眼科学研究进展。2020[开放查阅文件连结]

总结

在过去的十年里，近视控制研究的出版量呈指数增长。然而，尽管人们对治疗方式的疗效有极大的兴趣，但还没有采用标准化的方法来报告疗效。1研究报告以各种格式的疗效结果;折射换档（D），轴向长度（mm）或两者。报告的不一致性阻碍了治疗方式的疗效的直接比较，并使眼科医生自信地向患者推荐最有效的干预措施。

本文探讨了近视控制效果报道的理论基础和此类调查的后遗症。作者提出了另一种报告疗效的方法;累积绝对轴向伸长减少(CARE)，它传达了接受特定治疗的儿童可能期望的好处，在规定的时间内，与年龄、进展率、屈光不正和种族无关。1作者为眼科护理人员提供了一套工具，用以慎重、审慎地对近视控制治疗的效果进行评估。

主要发现

论文报告了许多结论，其中许多有临床意义的眼科护理从业者。本研究的(7)主要解释将在下文单独讨论。

1.轴向伸长是评估近视进展的首选方法。

临床相关性:虽然理想的情况是，所有从事近视控制的从业人员都能使用光学生物测量设备，但缺乏这种设备不应妨碍或阻止从事近视控制工作

  • 没有接触到眼部生物计量学的从业者应该努力完成autorefraction与睫状肌麻痹至少每年一次监测患者。自动折射是有利的，因为它避免了检查员偏置并且比主观折射更可重复。2
  • 眼科护理人员应该继续意识到主观屈光测量的局限性。当不使用睫状肌麻痹时，屈光结果的变异性高50%。1

局限性及进一步研究:随着眼生物计量学在评估近视进展方面的优势越来越多的报道，研究应着眼于生产具有这种能力的廉价设备。1这一发展将扩大这种设备在实践中的广泛采用和实施。

2.没有足够的证据表明进展越快的患者(或年轻的近视患者)，治疗效果越好。

临床相关性:数据表明，干预提供的治疗效果，平均而言，在进展、年龄和屈光不正方面具有可比性

  • 眼科护理人员应继续意识到近视进展的减少，这是可以实际预期的
  • 早期近视的疗效预测通常远低于BHVI近视计算器等百分比计算结果。1这是由于随着时间的推移，每年治疗效果大小的减少和在整个进展范围内的绝对治疗效果的一致性。
  • 看看凯特的报告IMC 2019以获得更多关于为什么在解释近视计算器的结果时需要谨慎的信息

进一步的研究：需要进一步的研究来建立预测标志物，以确定那些最有可能快速进展的患者和对他们最有利的治疗方案。

3.通过近视控制治疗降低轴向伸长的初始速率不能持续。

临床相关性:治疗的绝对疗效和百分比疗效均随时间的延长而降低

  • 不能假设从有限期限的临床研究中获得的结果可以应用于较长时间的治疗。不适宜推断前6-12个月观察到的治疗效果来估计治疗可能的进一步效益。3.
  • 尽管在治疗的第一年疗效显著不同，但减缓进展的干预措施在治疗的第二年和第三年提供了显著相似的治疗效果大小
  • 眼科医生应预料到最大的治疗效果可能会在治疗的第一年观察到

局限性及进一步研究:需要进一步的研究来确定治疗与时间关系的确切性质，并确定这一现象背后的机制。本文作者怀疑，治疗效果在第一年是最大的，因为一些患者的眼睛经历了“萎缩期”，这一阶段最终通过，随后以恒定的比例增长率增长，降低了治疗效果。下面将进一步讨论这个理论。

4.目前关于近视治疗效果的报道方式具有误导性，必须建立一种更优的、基于证据的评估近视治疗效果的方法。

临床相关性:用进展减少百分比作为描述治疗效果的指标可能具有误导性

临床评论中疗效最常见的报告比较不同的治疗方案是相对减少进展的，表达为百分比。该报告依赖于假设相对处理效能在进展范围内适用（即快速VS缓慢进展）并且在治疗中一致（即在第三年中的相同效果）。然而，这些假设都没有被证明，并且报告相对治疗效果通常受到批评。4作者提供了一个强有力的论点，让读者了解报告效率百分比的陷阱。

  • 举个例子，作者观察到，治疗的百分比表达表明，在一段时间内，近视进展可能会减少1-1.5毫米(约3-4D)。然而，治疗效果在整个进展范围内的一致性和治疗效果随时间的减少表明，只有足够的证据表明长期平均疗效小于0.5mm(约1D)。
  • 此外，对Cheng等人(2016)的数据的重新分析表明了对疗效百分比的担忧，因为它表明，在相同的干预措施下，8岁儿童在治疗12个月后可预期病情进展减少20%，而11岁儿童在6个月时可获得75%的疗效。这一分析对眼科保健从业者是有帮助的，因为它明确地强调了使用百分比功效的问题，在解释这些结果时需要谨慎。
  • 需要指出的是，并不是所有的研究都将百分比降低作为疗效的标志。最近的一篇Cochrane评论5报告的意思是轴向伸长的减少(有置信区间)以一种时间依赖的方式。例如，当报告3年随机对照试验的结果时，作者报告了从基线到第1年、基线到第2年和基线到第3年轴向伸长的平均差异。这解决了作者对报告的关注。

为了回应在进展中使用百分比减少的误导，论文的作者提出Cumulative一个大堡R在轴向排出Elongation(保健)作为一种首选的疗效指标。它是根据经验确定的，描述了一个不受患者年龄影响的效应大小，并包含了随着时间的推移疗效的减少

作者从大量的研究中确定了CARE值，并通过角膜塑形术确定了7年以来报道的最大CARE值为0.44mm(约等于1D)。6虽然这一结果可能看起来不大，但无论种族或近视程度如何，近视的减少应使黄斑变性近视的风险降低40%。7

局限性和未来研究:可以观察到CARE的两个局限性。

  1. 它不是独立于时间的，因此必须以时间尺度来表示
  2. 在CARE的报告中，重要的是，作者没有在平均值附近包括测量可变性(没有置信区间)。这一点之所以重要，有两个原因。首先，读者无法确定报告的结果是否具有统计学意义。其次，无法获得精确的测量

未来的研究应该集中在建立一个模型，可以根据短期数据预测未来的疗效。

5.对于近视的控制，目前还没有明显更好的治疗方法。虽然不同的治疗方法在第一年显示出不同的效果，但在这之后它们只显示出微小的差异。

  • 然而，有些治疗方法(PAL疗法、0.01%阿托品和优先考虑清晰视力的软性多焦点隐形眼镜)可能会带来较差的治疗效果
  • 眼科医生在选择治疗时应考虑到许多因素，包括他们的技能组合、父母和儿童的偏好、儿童适应治疗的能力、产品的可用性和监管方面的考虑

6.在没有被证实之前，应该假定反弹，并对近视控制治疗的整体可行性构成威胁。

  • 用阿托品和某种程度的角膜塑形术观察到反弹，在证实其他治疗方法之前，应假定反弹
  • 眼科医生和研究人员应该考虑是否继续治疗到青少年或超过可以减少反弹效应

7.应建议所有年轻的近视（不到12岁）治疗。

临床意义:眼科医生在实施近视控制治疗时，不应犹豫不决。应采用最有效的治疗方法，并在早期和较长时间内结合行为矫正。

  • 治疗的决定应根据发病年龄(或特定年龄的屈光)，而不是过去的进展情况。可以考虑种族和父母近视
  • 利用先前的轴向伸长是预测未来进展的一种较好的方法

完整的故事

目的

利用科学文献中积累的信息以及作者自己的研究，对近视控制有效性的概念进行全面的回顾和分析。作者的目的是建立一种基于证据的方法，以评估干预措施对减缓近视进展的效果，并探讨由此产生的影响。

研究设计

本文利用了两个关键的信息来源。首先，对作者临床研究的数据进行一组再分析。第二，一组描述近视控制临床试验的关键论文。纳入标准包括有效的治疗方式，有统计学意义，随访期间任何时间点轴向伸长减小0.1mm的效应大小。蒙面研究和非蒙面研究都包括在内。值得注意的是，没有涉及0.01%阿托品的研究满足本分析的门槛，因为缺乏减少轴长伸长的有效性。

结果和结果

轴向伸长是评估近视进展的首选方法

传统上，屈光不正测量被用来监测近视进展。然而，眼生物测量学的广泛应用可能会挑战这一统治地位。本部分的论文讨论了使用轴向伸长和屈光不正变化作为主要终点的优点和缺点。

为了建立存在近视、屈光不正(最好是用睫状肌麻痹自屈光测量)明显是首选。然而，一旦近视检测到要求是监控由于许多原因，轴向长度的测量成为一种优越的方法。

首先，抑制轴向伸长率被认为是最小化近视相关病理风险的主要方法。8其次，作者报告，眼部生物测定是准确评估角膜塑形术和阿托品治疗进展的唯一方法。角膜塑形术和阿托品治疗都能引起眼睛屈光成分的改变，从而导致屈光不正的改变无法决定治疗效果。最后，作者评估了屈光不正测量的重复性，通过自折射和眼生物测量。结果表明，眼部生物测量显示出卓越的灵敏度，重复性比睫状肌麻痹自折射高3倍。

评估轴向长度的绝对和相对测量的完整性

作者采用4种策略，研究了轴长绝对测量和相对测量的优缺点。

首先，从先前公布的研究调查了进展的标准分布（Cheng等，2016）。9目的是检验近视控制表达的效度百分比。作者的结论是，报告相对(百分比)疗效具有误导性，并且仅适用于进展谱中的特定样本人群。

其次，对一项对侧眼研究发表的结果进行重新分析。假设近视控制治疗的眼睛的进展是一个固定比例的对侧眼未治疗的进展进行了测试。作者将Deming回归应用于单眼近视控制干预的临床试验10为了检验这一假设，即在整个进展范围内观察到治疗疗效的增加。作者报告了一个阴性结果(没有统计学意义)，因此零假设不能被拒绝。然而，作者注意到在整个进展范围内的明显治疗疗效有相当大的差异。

第三，使用Cheng等人2016年的研究数据分析年龄对治疗效果的影响9进行了。作者报告了一个不显著的趋势，即随着年龄的增长，治疗效果更大，而不是更小。

最后，对综合试验数据的标准差进行元分析，以检验频率分布是否符合相对治疗效应的假设。结果表明均值有显著差异，标准差无显著差异。

不同时间的治疗效果

本部分旨在研究治疗效果随时间的变化。采用加权逆方差线性混合模型，随机截距和斜率进行meta回归，以模拟处理组和未处理组随时间的轴向伸长的差异。结果显示，最初的疗效“爆发式”，预计4年的疗效中约有31-40%发生在前6个月，46-54%发生在第一年。作者的结论是，绝对疗效和百分比疗效都随着时间的推移而降低。提出的解释这一现象的理论主要集中在眼睛的最初收缩阶段，这一阶段可以一次性提高疗效。一旦收缩阶段过去，一个恒定的比例增长速率发生在治疗相比未经治疗的眼睛。作者认为，治疗的第二和第三年的治疗效果的百分比可能是恒定的。作者承认，目前还没有足够的数据来验证这一假设，进一步的研究表明治疗与时间关系的确切性质。

轴向伸长率累积绝对减少的建议

CARE是一个经验确定的，基于证据的近视控制效果的清晰度。它传达了接受特定治疗的儿童在规定时间内可能期望的独立年龄、进展率、屈光不正和种族的好处。CARE的开发是为了克服与报告疗效相关的弱点，如轴向长度的百分比减少。作者报告CARE作为一种改进的疗效测量结果;然而，这取决于时间，需要报告95%的置信区间来确定结果的统计意义和精度。

反弹

本节分析了阿托品、角膜塑形术、SMCL和眼镜等研究的反弹情况。作者的结论是，数据是不够的，不能一概而论;然而，在阿托品研究中也观察到反弹。作为一个普遍的原则，反弹不应被排除，并应假定，直到治疗特定的证据相反的是获得。

夸大成功的幻觉

在本节中，作者利用蒙特卡罗模拟来调查近视控制治疗效果的潜在错误解释。结论是，当使用过去的“测量”屈光进展作为治疗的基础时，可能会对治疗效果产生严重的过高估计。其次，Cheng等(2016)的数据分析9,2019年11)证明了使用以前的数据来预测病情进展是不可行的。只有在第一年的测量进展大于1D时，第二年的平均进展才有明显的增加。作者得出结论，一种夸大疗效的错觉是由屈光的测量误差、仅处理“测量”的快速进展和向平均值回归的样本偏差造成的。

局限性和未来的研究

  • 分析不包括使用的搜索标准或每个单独元分析的研究流程图。因此，读者无法评估被排除在分析之外的论文的数量。
  • 这是一个行业赞助的评论，它提出的建议通常是科克伦评论等努力的结果
    • 它提出CARE作为报告近视控制治疗效果的一种优越方法。然而，由于作者没有报告CARE的置信区间，因此有价值的信息被保留了下来

结论

本文的目的是对近视控制有效性的概念进行全面的回顾和分析。结果是非常发人深省的，并有许多临床意义的眼科护理从业者。引入一种新的近视控制疗效评估方法CARE，是作者为防止未来使用其他误导性的疗效报告方式所做的一次可敬的尝试。CARE与包括Cochrane综述在内的以往高质量论文中使用的疗效报告类似。然而，为了准确地实施和解释，CARE必须伴随着可变性的衡量和对时间尺度的参考。然后，CARE可以用来充分告知眼科护理人员，最终患者，各种近视控制治疗的效果。

摘要

在儿童和青少年减缓近视近视的近视进程，迅速扩大兴趣，以减少生命后期近视相关并发症的风险。尽管有许多致力于该主题的出版物，但很少注意在近视控制中理解“疗效”及其应用。治疗效果已以多种方式表达，在难度下进行疗法和预后的比较。可用的疗效数据通常限制为两到三年，使长期治疗效果不确定。从基于证据的角度来看，功效投影应该是保守的，而不是超出经过经验建立的。利用本原则，审查文献，从我们自己的临床研究中的数据，评估近视的近视治疗和津贴的额定和背景，我们得到以下重要解释：（i）轴向伸长是首选的终点用于评估近视进展;（ii）没有足够的证据表明进体或年轻的近视，从治疗中获得更大的益处;（iii）近视治疗的轴向伸长率的初始速率不持续;（iv）因此，利用进展的百分比作为描述治疗效果的指数可以是非常误导的，并且（V）轴向伸长率（护理）的累积绝对降低作为优选的功效度量; (vi) maximum CARE that has been measured for existing myopia control treatments is 0.44 mm (which equates to about 1 D); (vii) there is no apparent superior method of treatment, although commonly prescribed therapies such as 0.01% atropine and progressive addition spectacles lenses have not consistently provided clinically important effects; (viii) while different treatments have shown divergent efficacy in the first year, they have shown only small differences after this; (ix) rebound should be assumed until proven otherwise; (x) an illusion of inflated efficacy is created by measurement error in refraction, sample bias in only treating ‘measured’ fast progressors and regression to the mean; (xi) decision to treat should be based on age of onset (or refraction at a given age), not past progression; (xii) the decreased risk of complications later in life provided by even modest reductions in progression suggest treatment is advised for all young myopes and, because of limitations of available interventions, should be aggressive.

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克莱尔Maher_small

关于克莱尔

Clare Maher是悉尼，澳大利亚和第二年医学生医生的临床验光师，对研究分析和科学写作敏锐。

参考文献

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